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Alcaldia Distrital de Barranquilla

Afiliaciones Parte 1

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GENERALIDADES

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como objetivo regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente del país, en todos los niveles de atención.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia nacional de Salud

El Sistema General de Seguridad Social en Salud se accede a través del Régimen Contributivo y a través del Régimen Subsidiado.
De otro lado, debe tenerse en cuenta que la Entidad Territorial deberá garantizar la atención de la población pobre no asegurada, con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones -SGP- para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, para lo cual se deberá cancelar las cuotas de recuperación a que haya lugar.

Las Entidades Promotoras de Salud, entre otras funciones, están encargadas de:

  • Ser delegatarias del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud.
  • Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social.
  • Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.
  • Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.
  • Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
  • Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud.

AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Al Régimen Contributivo deben afiliarse todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, las madres comunitarias y los aprendices en etapa lectiva y productiva. Estas personas deben hacer un aporte mensual (cotización) a una Entidad Promotora de Salud, para que ésta les garantice la atención en salud a través de las instituciones prestadoras de servicios de salud, conocidas como IPS.

  • Si se trata de un empleado dependiente la responsabilidad de la afiliación es del empleador; el empleado escoge la EPS de su elección y se lo comunica a su empleador junto con los datos de su familia. Igualmente sucede con los aprendices en etapa lectiva y productiva.
  • En el caso del pensionado, sólo debe informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que este deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado u otra en caso de que haya decidido cambiarse, siempre y cuando, cumpla los requisitos exigidos para el efecto. El Fondo de Pensiones debe afiliarlo y pagar la cotización mensual a la EPS seleccionada.
  • El trabajador independiente debe afiliarse por su cuenta a la EPS de su elección y hacer los pagos mensuales a través de la planilla integrada.
  • Al (o a la) cónyuge, compañero o compañera permanente del afiliado, independientemente de que sean del mismo sexo; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges (incluyendo los adoptivos), que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, que sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.
  • A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar puede extenderse a los padres del afiliado que no sean pensionados y que dependan económicamente de éste

Sí, pero siempre y cuando dependan económicamente del afiliado, tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, nietos, hermanos, bisabuelos, biznietos, tíos y sobrinos) o sean menores de 12 años si no son consanguíneos. Para esto se debe pagar por cada beneficiario un aporte adicional (la denominada Unidad de Pago por Capitación –UPC- que varía según la edad, el sexo y el lugar de residencia de las mismas) y mantenerlos afiliados por lo menos un año.
No se puede incluir como afiliados adicionales a personas que tengan capacidad de pago o aquellas que se encuentren afiliados al Régimen Subsidiado o a un Régimen de Excepción, salvo que demuestren su desafiliación a dicho Sistema.

Todo recién nacido, automáticamente queda afiliado a la EPS a la que pertenezca la madre, independientemente del régimen al que ésta pertenezca, para lo cual, bastará únicamente el certificado de nacido vivo, sin embargo, deberá presentarse ante la respectiva Entidad Promotora de Salud, dentro del mes siguiente al nacimiento, el registro civil con el fin de legalizar la correspondiente afiliación.

Para el caso de la beneficiaria menor de 18 años o que tenga menos de 25 años, que tenga la calidad de estudiante con dedicación exclusiva, dependa económicamente del cotizante, y que sea madre de un recién nacido, este tendrá derecho a los servicios de salud hasta el primer año de vida sin que tenga que pagar UPC adicional.

Las personas afiliadas al Régimen Contributivo deben realizar pagos correspondientes a:

  • Aportes obligatorios al Sistema General de Seguridad Social (Salud, Pensión y riesgos laborales)
  • Cuotas moderadoras
  • Copagos
  • La cotización al Régimen Contributivo en salud del empleado dependiente es del 12.5% del salario mensual, de los cuales el 8.5% está a cargo del empleador y el 4% a cargo del empleado. En materia pensional es del 16% del salario mensual, de los cuales el 12% está a cargo del empleador y el 4% a cargo del empleado.
  • El pensionado sólo se encuentra obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre el 12% de su mesada pensional, excepto, cuando se encuentre vinculado por contrato de prestación de servicios o reciba ingresos adicionales a su mesada pensional, caso en el cual, deberá hacer los respectivos aportes en salud a la EPS a la cual se encuentre afiliado, debiendo asumir la totalidad de la cotización (12.5%).
  • El trabajador independiente debe pagar mensualmente la totalidad de la cotización, la cual corresponde al 12.5% del ingreso base de cotización para el Sistema General de Seguridad Social en Salud y al 16% en materia pensional. Los independientes vinculados por contrato de prestación de servicios deben cotizar tanto a salud como a pensión sobre el 40% del valor mensual bruto del contrato, sin que el salario base de cotización sea inferior al salario mínimo legal mensual vigente.
  • En el caso de los aprendices en etapa lectiva y productiva, la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud será cubierta plenamente por la empresa patrocinadora, sobre la base de un salario mínimo legal mensual vigente.

Sí, cuando una persona tiene varias fuentes de ingreso como trabajador dependiente y/o independiente, deberá hacer los respectivos aportes en salud a la EPS a la cual se encuentre afiliado y en pensión al Fondo de Pensiones al que pertenezca, sobre la totalidad de los ingresos recibidos. Así mismo, los pensionados que reciban ingresos adicionales a su mesada pensional, deberán hacer los respectivos aportes en salud a la EPS donde se encuentren afiliados, sobre el 12.5% de la totalidad de ingresos percibidos.

A partir del 1° de enero de 2014, las sociedades, y personas jurídicas y asimiladas contribuyentes declarantes del impuesto sobre la renta y complementarios y sujetos pasivos del impuesto sobre la renta para la equidad -CREE, están exoneradas del pago de los aportes parafiscales a favor del Servicio Nacional. de Aprendizaje (SENA), y del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), correspondientes a los trabajadores que devenguen, individualmente considerados, menos de diez (10) salarios mínimos mensuales legales vigentes, lo cual también aplica para las personas naturales que empleen más de tres (3) trabajadores, quienes tendrán que estar vinculados con el empleador mediante contrato laboral, debiendo cumplir con todas las obligaciones legales derivadas de dicha vinculación.
Así mismo, los contribuyentes señalados anteriormente que cumplan las condiciones señaladas, estarán exonerados de las cotizaciones al Régimen Contributivo de Salud de que trata el artículo 204 de la Ley 100 de 1993, correspondientes a los trabajadores que devenguen, individualmente considerados, menos de diez (10) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Lo anterior no será aplicable a las personas naturales que empleen menos de dos (2) trabajadores, las cuales seguirán obligadas a efectuar las cotizaciones al Régimen Contributivo de Salud. Para efectos de esta exoneración, los trabajadores tendrán que estar vinculados con el empleador persona natural mediante contrato laboral, quien deberá cumplir con todas las obligaciones legales derivadas de dicha vinculación.

Al respecto resulta pertinente hacer la salvedad que pese a haberse expedido el Decreto 2616 de 2013, por medio del cual "se regula la cotización a seguridad social para trabajadores dependientes que laboran por períodos inferiores a un mes, se desarrolla el mecanismo financiero y operativo de que trata el artículo 172 de la Ley 1450 de 2011 y se dictan disposiciones tendientes a lograr la formalización laboral de los trabajadores informales", dicha norma sólo aplica para aportes a los Sistemas de Pensiones, Riesgos Laborales y Subsidio Familiar.
Así mismo, debe tenerse en cuenta que con el fin de poder realizar los aportes de que trata el Decreto 2616 de 2013, mediante la Resolución No. 5094 de 2013, se creó el tipo de cotizante 51 "Trabajador de tiempo parcial Decreto número 2616 de 2013 afiliado al Régimen Subsidiado en Salud", el cual solo podrá ser utilizado por las personas afiliadas al régimen subsidiado en salud, y que además cumplan los siguientes requisitos: a) Que se encuentren vinculados laboralmente. b) Que el contrato sea por tiempo parcial, es decir, que en un mismo mes, sea contratado por periodos inferiores a treinta (30) días, y c) Que el valor que resulte como remuneración en el mes, sea inferior a un (1) salario mínimo mensual legal vigente.

No. Por regla general todas las personas que se encuentren afiliadas como cotizantes al Régimen Contributivo tienen que realizar aportes tanto a salud como a pensión, salvo las excepciones de Ley, entre las cuales se encuentran las personas inscritas en el Registro de Independientes de Bajos Ingresos – RIBI, desde el 25 de noviembre de 2011 y hasta que entre en operación el Servicio Social Complementario de Beneficios Económicos Periódicos (BEPS).
Así mismo, por disposición legal no están obligados a cotizar a pensión las personas que ya se encuentran pensionadas; las personas que tienen una edad de 50 años o más si es mujer, o 55 años o más si es hombre y nunca han cotizado al sistema de pensiones; el cotizante no obligado a cotización a pensiones por edad; el cotizante con requisitos cumplidos para pensión; el cotizante a quien se le ha reconocido indemnización sustitutiva o devolución de saldos; y el cotizante perteneciente a un régimen exceptuado de pensiones o a entidades autorizadas para recibir aportes exclusivamente de un grupo de sus propios trabajadores.

Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) cuando se asiste al médico general, al especialista, al odontólogo o a consulta con un profesional paramédico. También cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.
Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso. Su valor varía de acuerdo con el ingreso base de cotización del trabajador dependiente o independiente.

En la atención de urgencias no se cobra cuota moderadora, a no ser que el profesional de la salud determine que el servicio solicitado no era por una verdadera urgencia. Tampoco se cobra cuando el usuario forma parte de un programa especial de manejo de enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, como por ejemplo la atención de la hipertensión arterial o de la diabetes.

Son los aportes en dinero que deben realizar únicamente los beneficiarios, de acuerdo con el Ingreso Base de Cotización del afiliado cotizante, los cuales corresponden a una parte del valor del servicio prestado y tienen como finalidad ayudar a financiar el Sistema.
Los copagos tienen un tope máximo por la atención de una enfermedad en el mismo año calendario y un tope máximo acumulado por atención de distintas enfermedades.

Los copagos se aplicarán a algunos servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud como hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de:

  • Servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
  • Programas de control en atención materno infantil.
  • Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
  • Enfermedades catastróficas o de alto costo.
  • Atención inicial de urgencias.
  • Servicios sujetos a cuotas moderadoras

Así mismo, están exonerados del pago de cuotas moderadoras y copagos, las personas que pertenezcan a los siguientes grupos de población:

  • *Personas con discapacidad mental, a menos que cuenten con la capacidad económica para asumir tales gastos.
  • *Población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico.
  • *Población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de aplasias medulares y Síndromes de falla medular, Desórdenes hemorrágicos hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios.
  • *Población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas anteriormente y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.
  • * Personas mayores de edad, en relación con la práctica de vasectomía o ligadura de trompas.
  • * Niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios
  • * Niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique medicamente su recuperación
  • *Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de la prestación de servicios de salud física, mental, atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique medicamente la recuperación de las víctimas
  • * Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3° de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3° del Decreto-Ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran.
  • * Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido.
  • * Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas.

En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.

Tanto las cuotas moderadoras como los copagos se actualizan año a año con base en el incremento del salario mínimo, siguiendo las indicaciones de la tabla que a continuación se describe. Por lo tanto, usted debe consultar a comienzos de cada año en su EPS o puntos de servicio los nuevos valores establecidos.

Categoría

Ingreso Base de Cotización

Cuota moderadora

1

Menor a dos (2) smlmv

11.7% de un (1) smlmv

2

Entre dos (2) y cinco (5) smlmv

46.1% de un (1) smlmv

3

Mayor de cinco (5) smlmv

121.5% de un (1) smlmv

  • El cotizante y su familia tienen derecho a recibir todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud, POS, que incluye acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y de recuperación de la salud desde la medicina preventiva básica hasta tratamientos de alta complejidad.
  • Recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad: Si por razón de enfermedad o por causa de un accidente no relacionado con su trabajo, el afiliado tiene una incapacidad temporal, su afiliación le da derecho a recibir, durante ese tiempo, un subsidio en dinero así: de 1 a 3 días de incapacidad el pago es a cargo de los respectivos empleadores y corresponde al 100% del salario; a partir del 4º. día y hasta el día 90 el pago debe hacerlo la EPS y corresponde a las dos terceras partes del salario, y desde el día 91 hasta el 180 la mitad del salario.
  • Recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad: Las afiliadas cotizantes, tanto trabajadoras dependientes como independientes, tienen derecho a una licencia de maternidad y a recibir un subsidio en dinero equivalente al 100% de su salario, que la EPS le paga durante el tiempo de la licencia. Para acceder a esta prestación la afiliada debe cotizar ininterrumpidamente al Sistema durante todo su periodo de gestación, tal como lo contempla el artículo 3º del Decreto 047 de 2000. Cuando se trate de una trabajadora dependiente y el empleador incurra en mora en el pago de las cotizaciones, éste deberá pagar el valor de la licencia de maternidad a que tenga derecho su trabajadora.
  • Afiliar a su familia sin costo adicional: Por el solo hecho de estar afiliado al Régimen Contributivo, sin importar si se trata de un salario, honorarios o una pensión, tiene derecho a afiliar a los miembros de su familia que cumplan los requisitos para ser beneficiarios, quienes deben recibir el mismo POS y deben ser atendidos en los mismos lugares y con los mismos cuidados, sin pagar ninguna cotización adicional.

No. De acuerdo con el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, desde el 1° de enero de 2012 no existen periodos mínimos de cotización en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para ningún servicio ni procedimiento, lo cual, no puede confundirse con la cobertura de servicios, que para el caso del trabajador dependiente, salvo el tema de urgencias, inicia una vez transcurridos los primeros 30 días después de la afiliación, a diferencia del trabajador independiente quien una vez inscrito y cancelada su primera cotización, tendrá derecho a recibir conjuntamente con su familia de manera inmediata, la totalidad de los beneficios contemplados en el plan obligatorio de salud.

El período de protección laboral, consiste en que una vez suspendido el pago de la cotización como consecuencia de la finalización de la relación laboral o de la pérdida de la capacidad de pago del trabajador independiente, el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del plan obligatorio de salud hasta por treinta (30) días más, contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al Sistema como mínimo los doce meses anteriores, para lo cual debe tenerse en cuenta que dicha afiliación debe haber sido en forma continua e ininterrumpida.
Cuando el usuario lleve cinco (5) años o más de afiliación continua a una misma Entidad Promotora de Salud, tendrá derecho a un período de protección laboral de tres (3) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación.

Los Beneficios durante el período de protección laboral consisten en que al afiliado y a su familia sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período descrito, correrán por cuenta del usuario.

Social en Salud después de un mes de no pago de la cotización que le corresponde al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso. Así mismo, cuando no se presentan los soportes exigidos para los beneficiarios, o cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente no cancela la Unidad de Pago por Capitación adicional por este.

No. Ninguna EPS del régimen Contributivo o Subsidiado, puede cobrar multas a las personas por no asistir a las citas médicas programadas, estos es, citas de medicina general, con especialista o de medicina alternativa. Tratándose de citas de odontología o de imageneología si hay lugar al cobro de multas por inasistencia a las mismas.

En ningún caso se pierde la antigüedad debido a que no es procedente para la atención la exigencia de periodos mínimos de cotización, ni periodos de carencia, los cuales, de conformidad con el parágrafo transitorio del artículo 32 de la ley 1438 de 2011 a partir del 1º de enero de 2012 no existe en el SGSSS.

AFILIACIONES COLECTIVAS

Es un mecanismo de afiliación concebido únicamente para los trabajadores independientes asociados o agremiados, a través de las entidades autorizadas para ello por parte del Ministerio de Salud y Protección Social.

Las afiliaciones colectivas de trabajadores independientes y el pago de aportes a la seguridad social integral de estas personas, sólo pueden ser realizadas por las Asociaciones, Agremiaciones y Congregaciones Religiosas, autorizadas para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social.

El Decreto 3615 de 2005 modificado por los Decretos 2313 de 2006, 2172 de 2009 y 692 de 2010, define los requisitos y procedimientos para la afiliación de los trabajadores independientes en forma colectiva al Sistema de Seguridad Social Integral.

Una de las funciones primordiales de las Entidades autorizadas para realizar afiliaciones colectivas, es la de facilitar la afiliación y pago de aportes de aquellos grupos de personas que en razón de su profesión u oficio o sus nexos comunes como trabajadores independientes, requieren acceder de manera colectiva al aseguramiento de la seguridad social integral a través de las entidades aseguradoras de su elección.

El Ministerio de Salud y Protección Social cancelará la autorización de las Entidades autorizadas para realizar afiliaciones colectivas cuando las mismas dejen de cumplir uno o varios de los requisitos exigidos para su funcionamiento, o cuando se demuestre que estas promueven o toleran la evasión o elusión de aportes al Sistema de Seguridad Social Integral.
Para ello, el Ministerio ejerce una vigilancia especial sobre las entidades autorizadas en el sentido de verificar permanentemente el cumplimiento de los requisitos de autorización y la revisión de los informes trimestrales que están obligadas a rendir.

Si usted llega a evidenciar que la entidad que actualmente le ofrece el servicio de afiliación colectiva a la seguridad social integral, no se encuentra autorizada por este Ministerio para desarrollar esa actividad, le sugerimos ponerlo en conocimiento del Ministerio de Trabajo, la Superintendencia Nacional de Salud, la Superintendencia de la Economía Solidaria, la Unidad de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales – UGPP y la Fiscalía General de la Nación, para que estas entidades en el marco de sus competencias, determinen las sanciones a imponer.

El listado de asociaciones y agremiaciones autorizadas previamente por el Ministerio de Salud y Protección Social para llevar a cabo procesos de afiliación colectiva, se encuentra disponible en la página web http://www.minsalud.gov.co siguiendo la ruta “Protección Social” – “Régimen Contributivo” – “Listado de entidades autorizadas para afiliaciones colectivas”.

No. En cumplimiento de lo mencionado por el numeral 2 del artículo 7 de la Ley 1233 de 2008, las Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado no podrán actuar como asociaciones o agremiaciones para la afiliación colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social, ni como asociaciones mutuales para los mismos efectos, toda vez que estas entidades son las responsables directas del proceso de afiliación y pago de aportes de sus trabajadores asociados al Sistema de Seguridad Social Integral y para tales efectos les son aplicables las disposiciones legales para trabajadores dependientes.

No. A una empresa con ánimo de lucro (Ej. Sociedades anónimas S.A.S etc.), no es posible otorgarle autorización para efectuar procesos de afiliación colectiva, por cuanto esta facultad se encuentra reservada solamente para las asociaciones, agremiaciones y congregaciones religiosas, que cumplan con los requisitos legales establecidos para el efecto y que se encuentren previamente autorizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO

No. A una empresa con ánimo de lucro (Ej. Sociedades anónimas S.A.S etc.), no es posible otorgarle autorización para efectuar procesos de afiliación colectiva, por cuanto esta facultad se encuentra reservada solamente para las asociaciones, agremiaciones y congregaciones religiosas, que cumplan con los requisitos legales establecidos para el efecto y que se encuentren previamente autorizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

El Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios) es una encuesta de clasificación socioeconómica, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación, DNP. El Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable del país. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de subsidios. Cada programa social que otorga subsidios establece cuales son los puntajes para acceder a los respectivos beneficios.
Después de aplicada la encuesta el municipio debe informarle el puntaje del Sisbén obtenido y el nivel que obtuvo en el Régimen Subsidiado en Salud. Si la familia pertenece a los niveles 1 ó 2 tiene el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado.

Sí considera que le puntaje obtenido por la Encuesta Sisbén es muy alto debe dirigirse a la oficina del Sisbén de su municipio y solicitar la aplicación de la encuesta nuevamente por inconformidad en el puntaje. Para esto debe presentar la Cédula de Ciudadanía.

  • Tener aplicada la encuesta Sisbén
  • Estar dentro de los rangos establecidos (nivel 1 ó 2 del Sisbén),
  • Escoger libremente la EPS del Régimen Subsidiado que este autorizada para operar en su municipio.
  14 CIUDADES OTRAS CABECERAS AREA RURAL
PUNTAJE NIVEL UNO 0 - 47,99 0 - 44,79 0 – 32,98
PUNTAJE NIVEL DOS 48,00 – 54,86 44,80 - 51,57 32,99 – 37,80

Las poblaciones especiales no requieren la encuesta Sisbén. En este caso el listado de beneficiarios es suministrado por autoridades o entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, el Departamento de la Prosperidad Social, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras.

Las poblaciones especiales no requieren la encuesta Sisbén. En este caso el listado de beneficiarios es suministrado por autoridades o entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, el Departamento de la Prosperidad Social, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras.

La afiliación al Régimen Subsidiado en Salud se hace efectiva cuando se diligencia y suscribe el formulario de afiliación ante la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado seleccionada, teniendo derecho a la prestación de servicios desde ese momento.

No pueden estar en el Régimen Subsidiado en Salud las personas que tengan vínculo laboral vigente –a menos que por disposición legal estén exonerados- o quienes reciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo. Tampoco los pensionados o los beneficiarios de otras personas que estén afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Saluda través del régimen contributivo o a cualquiera de los regímenes especiales o de excepción.
Las personas con capacidad de pago que se encuentren afiliadas al Régimen Subsidiado, responderán ante la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales – UGPP y ante las demás autoridades competentes, por no cumplir con la obligación de realizar los respectivos aportes en el Régimen Contributivo.

Recibir los mismos servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, tales como atención de urgencias en cualquier IPS pública o privada de todo el país, consulta médica general y odontológica, atención en ortopedia y traumatología, servicios de laboratorio clínico, procedimientos quirúrgicos, atención en ginecoobstetricia, oftalmología, medicina interna, neurología, dermatología y psiquiatría, suministro de medicamentos, servicios ambulatorios y hospitalización, entre otros.

No. En el Régimen Subsidiado en Salud no se pagan incapacidades por enfermedad general, ni por maternidad, ni paternidad, pues éstas solo se reconocen a los afiliados cotizantes del Régimen Contributivo. Tampoco se pagan licencias por accidentes o enfermedades laborales, ya que únicamente tienen derecho a éstas los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo y al Sistema de Riesgos Laborales, a través de las denominadas ARL (Administradoras de Riesgos Laborales).

Ningún usuario o afiliado al Régimen Subsidiado debe pagar cuotas moderadores por la prestación de los servicios cubierto en el POS.

Sí, se deben pagar copagos por los servicios cubiertos en el Régimen Subsidiado en Salud, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los niños durante el primer año de vida, las poblaciones especiales como los niños abandonados mayores de un año; los indigentes; las personas desplazadas; los indígenas; las personas de la tercera edad en protección en ancianatos; la población rural migratoria, los gitanos y las personas desmovilizadas. De igual manera, también está exenta de copagos la atención para cualquier población de cualquier edad y condición socioeconómica en los siguientes servicios:

  • Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones
  • Servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
  • Programas de control en atención materno infantil
  • Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles
  • Atención de enfermedades catastróficas o de alto costo
  • Atención de urgencias
  • La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS y consulta de urgencia.
  • Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías

Así mismo, están exonerados de copagos los grupos de población a que hace referencia la pregunta 20 de la presente Cartilla.

Máximo el 10% de lo que cueste la atención por una enfermedad o evento, y hasta medio salario mínimo en el año si es atendido varias veces por la misma enfermedad. Si es atendido por distintas enfermedades o eventos durante el año, la suma de todos los copagos que cancele no debe ser superior a un salario mínimo mensual vigente.

Son los dineros que deben pagar a las IPS las personas no afiliadas al régimen contributivo, ni subsidiado en Salud, que necesiten atención médica, así como las personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente:

  • Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
  • La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
  • Las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral b.
  • La población con capacidad de pago, pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena.
  • El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Transito) vigentes, es decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya.

Si la persona se afilió al Régimen Subsidiado en Salud con la metodología II y posteriormente le aplican la metodología III, y con ésta queda con un puntaje inferior o superior con el que se afilió, ,la entidad territorial discrecionalmente validará el puntaje que le sea más beneficioso al afiliado, a fin de procurar el acceso efectivo a los servicios de salud.

De requerirse la prestación de servicios de salud por parte de población pobre no asegurada, la Entidad Territorial deberá garantizar la atención con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones -SGP- para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, para lo cual se deberá cancelar las cuotas de recuperación a que haya lugar.

TRASLADO DE EPS

Es el término de un (01) año durante el cual debe permanecer una persona afiliada a una EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado, de forma continua e ininterrumpida para poder trasladarse de EPS, luego de lo cual, en ejercicio del derecho a la libre escogencia puede elegir la Entidad de su preferencia a la cual desea cambiarse, debiendo estar la misma autorizada para operar dentro del municipio de residencia del afiliado.
No hay lugar a que se exija el período mínimo de permanencia cuando la persona cambia su lugar de residencia a otro municipio y en el mismo no opera la EPS a la cual se encuentra afiliado.

Los cotizantes del Régimen Contributivo si tienen beneficiarios vinculados en distintas fechas, deben esperar hasta que el último cumpla los 12 meses de permanencia, salvo en el caso del recién nacido. Así mismo, no pueden estar en incapacidad o licencia de maternidad o paternidad, ni estar adeudando a la EPS ningún valor por concepto de cuotas moderadoras, copagos o cotizaciones propias o por afiliados adicionales.

Cuando el afiliado junto con sus beneficiarios o su núcleo familiar cambian de municipio de residencia y la EPS donde se encuentran afiliados no opera en el nuevo municipio, deberán informar a la Entidad Promotora de Salud actual para que proceda a autorizar el traslado a la EPS que se escoja en el nuevo lugar de residencia, la cual debe estar debidamente autorizada para operar. En dicho caso no se exigirá el periodo mínimo de permanencia y, en ningún caso se verá interrumpido el acceso a los servicios de salud que demande el afiliado.

La nueva Entidad garantizará el acceso a los servicios de salud que demande el afiliado desde la fecha del traslado, hasta tanto no se haga efectivo el mismo, sigue siendo responsable de su aseguramiento y del acceso a la prestación de servicios de salud la EPS a la cual inicialmente se encuentra afiliado.

La solicitud se debe hacer ante la EPS a la cual se va a trasladar, la cual debe notificar el hecho a la anterior. El traslado en el Régimen Contributivo produce efectos sólo a partir del primer día calendario del segundo mes posterior a la fecha de presentación de la solicitud de traslado, en el Régimen Subsidiado produce efectos desde la fecha de afiliación o traslado. La EPS de la cual se retira el afiliado tiene a su cargo la prestación de los servicios y el reconocimiento de prestaciones hasta el día anterior a aquel en el que surjan las obligaciones para la nueva entidad.

PORTABILIDAD

La portabilidad es la garantía que se da a los ciudadanos para acceder a los servicios de salud sin trámites excesivos e innecesarios, en cualquier parte del territorio nacional, cuando el afiliado y/o su núcleo familiar, se van a vivir temporalmente a un municipio diferente a aquel en donde se afiliaron a la EPS o donde habitualmente reciben los servicios de salud.

El Decreto 1683 de 2013 entró a regir en su integridad a partir del 03 de noviembre del 2013.

La portabilidad la puede solicitar un afiliado y/o su núcleo familiar cuando cambian de municipio por emigración ocasional, temporal o la dispersión del núcleo familiar.

Es cuando el afiliado y/o su núcleo familiar se trasladan temporalmente del municipio donde realizaron la afiliación a la EPS o donde habitualmente reciben los servicios de salud, por un período superior a un (1) mes e inferior a doce meses (12). En éste caso la EPS deberá garantizarles la asignación a una IPS primaria en el municipio receptor, y de esta manera el acceso a todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud.

Si la emigración temporal supera los doce (12) meses, ésta se considerará permanente debiendo el afiliado y/o su núcleo familiar trasladarse de EPS, o solicitar una prórroga por un año más si persisten las condiciones de temporalidad del traslado.

Es cuando por razones laborales, de estudio, o de cualquier otra índole, cualquiera de los integrantes del núcleo familiar, fija su residencia en un municipio distinto a aquél en donde se realizó la afiliación a la EPS o donde habitualmente reciben los servicios de salud. En éste caso se tendrá derecho a la prestación de los servicios de salud a cargo de la misma Entidad Promotora de Salud, en el municipio donde vaya a residir el miembro del grupo familiar, sin importar que la emigración sea temporal o permanente.

Cuando la emigración sea permanente o definitiva para todo el núcleo familiar, el afiliado deberá cambiar de EPS, afiliándose a una que opere el respectivo régimen en el municipio receptor, por ende, no hay lugar a la figura de portabilidad sino al traslado de EPS, caso en el cual no es exigible el cumplimiento del período de permanencia de un año.

Con el fin de garantizar la portabilidad, todas las EPS deben contar con mecanismos idóneos para que el afiliado pueda acceder a la información y al trámite de su requerimiento, así mismo, las Direcciones Territoriales de Salud, deberán tener disponible la información pertinente sobre las EPS y brindar apoyo a los usuarios que lo requieran para el trámite del ejercicio de su portabilidad.

Un afiliado podrá solicitar ante su EPS mediante la línea telefónica de atención al usuario, por escrito, por correo electrónico exclusivo para trámites de portabilidad, personalmente o a través de cualquier otro medio disponible, la asignación de una IPS primaria en un municipio diferente al domicilio de afiliación. En ningún caso la EPS podrá exigir la presentación personal del afiliado para el trámite de portabilidad.

La solicitud deberá contener como mínimo la siguiente información: nombre e identificación del afiliado; el municipio receptor; la temporalidad, si esta se encuentra definida; la IPS a la cual está adscrito en el municipio domicilio de afiliación y un número telefónico, dirección geográfica o dirección electrónica para recibir respuesta a su solicitud sobre adscripción a un prestador, en el municipio receptor.

Parte 2
Actualizado ( Viernes, 24 de Marzo de 2017 09:26 )  

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